ホーム > お知らせ一覧 > 保険金等のお支払状況等について

保険金等のお支払状況等について

◆平成24年度 第1四半期◆
「保険金等のお支払状況等」について
<目次>
1. 保険金等のお支払状況について(平成24年度 第1四半期)
2. 保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について(平成24年度 第1四半期)
3. 保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について
4. 社外弁護士による無料相談制度について
5. 「保険金等支払審議会」の開催について

1.保険金等のお支払状況について(平成24年度 第1四半期)

保険金等のお支払件数、お支払非該当件数およびその内訳
  保険金 給付金 合計
  死亡
保険金
災害
保険金
高度
障害
保険金
その他 合計 死亡
給付金
入院
給付金
手術
給付金
障害
給付金
その他 合計
支払事由
に非該当
0 39 115 255 409 0 367 7,724 84 629 8,804 9,213
免責事由
に該当
60 16 0 0 76 54 81 17 0 22 174 250
告知義務違反
による解除
10 0 0 1 11 2 83 27 0 0 112 123
詐欺による取消
詐欺による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不法取得目的
による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
重大事由
による解除
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
お支払非該当
件数合計
70 55 115 256 496 56 531 7,768 84 651 9,090 9,586
お支払件数 9,339 338 517 4,893 15,087 3,877 168,355 82,395 462 28,566 283,655 298,742
(注)
1. 生命保険協会にて策定した基準に則ってお支払件数、お支払非該当件数を計上しております。
2. お支払件数、お支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。
3. 上表におけるお支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由 概要
支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき
免責事由に該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。ご請求いただいた内容がお支払いできない以下の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 責任開始の日から起算して3年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・被保険者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき
告知義務違反による解除 ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。
詐欺による取消 ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消(無効)となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
不法取得目的による無効 保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こされた場合、ご契約を解除することがあります。
ページトップへ▲

2.保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について
(平成24年度 第1四半期)

【支払事例】
種類 事案概要
【災害による死亡等
に関する保障】
災害割増特約
自動車運転中に雨で対向車がスリップし、正面衝突したため、ご死亡されたお客さまです。酒気帯び運転や無免許運転ならびに無謀運転行為等の事実もなかったため、災害保険金をご遺族にお支払いしました。
【介護に関する保障】
新介護逓減定期保険特約
早朝、地面が凍っていたため滑って転倒し、足を骨折されたお客さまです。
早期ケア給付金のご請求をいただき、受傷日から60日以上の間、「歩行」「衣服の着脱」「清潔・整容」について「一部介助」、「入浴」「排泄」について「全介助」を要する状態が継続していることが判明いたしました。
したがいまして、約款所定の「要介護状態B」(※)が60日以上継続したものと認め、早期ケア給付金を2回分お支払いし、ご療養にお役立ていただきました。
(※) 要介護状態AおよびB
http://www.sumitomolife.co.jp/news/kaigo_kanwa.html
【入院・手術に関する保障】
総合医療特約
中耳炎の治療のため、外来で鼓膜切開術を受けられたお客さまです。ご契約に総合医療特約を付保されていたため、手術給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。
(※) 約款上、公的医療保険制度において保険給付の対象となる(医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている)手術がお支払対象となる旨、定められております。
【先進医療に関する保障】
新先進医療特約
白内障で、厚生労働大臣の定める先進医療の一つである「多焦点眼内レンズを用いた水晶体再建術(白内障に係るものに限る。)」を受けられたお客さまです。先進医療に関わる技術料は全額自己負担で非常に高額でしたが、ご契約に新先進医療特約を付保されていたため、先進医療給付金および先進医療充実給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。
(※) 先進医療のうちお支払対象となる先進医療とは、健康保険法等に定める公的医療保険制度における「評価療養」のうち、厚生労働大臣が定める先進医療(先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。)をいいます。
【支払非該当事例】
事由 種類 事案概要
支払事由に
非該当
高度障害
保険金
脳梗塞により日常生活動作が不自由な状態となり、高度障害保険金をご請求されたお客さまです。
ご提出いただいた診断書によりますと、日常生活動作の全ての項目(「歩行」「衣服着脱」「入浴」「食物の摂取」「排泄後の拭き取り始末」「排便・排尿」「起居」)につきまして、「自分ではできない」状態ではないことが認められました。
したがいまして、被保険者様は高度障害保険金のお支払要件である所定の「高度障害状態」に該当しないため、高度障害保険金をお支払いできませんでした。
支払事由に
非該当
がん長期
サポート
保険金
前立腺がんを患い、がん長期サポート保険金をご請求されたお客さまです。
ご提出いただいた診断書によりますと、現在実施中の薬物療法の治療効果は良好であることが認められました。
したがいまして、被保険者様はがん長期サポート保険金のお支払要件である「一連の治療を受けたが、効果がなかった」の条件には該当しないため、がん長期サポート保険金をお支払いできませんでした。
支払事由に
非該当
総合医療特約 歩行中につまずき転倒された際、近くにあった電柱に頭部をぶつけ、傷を負われたお客さまです。切り傷の縫合のために「創傷処理」を受けられました。
ご契約に総合医療特約を付保されていましたが、創傷処理は対象外手術となっているため、手術給付金をお支払いできませんでした。
(※) 約款上、「創傷処理」「皮膚切開術」「デブリードマン」「抜歯手術」「骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術」は、お支払対象となる手術には該当しない旨、定められております。
支払事由に
非該当
傷害損傷特約 バッティングセンターで、ボールを打った際に手首を捻挫されたお客さまです。
ご契約に傷害損傷特約を付保されていましたが、今回の捻挫は、腱の断裂や靭帯の断裂を伴うものではないため、運動器損傷給付金(※)をお支払いできませんでした。
(※) 運動器損傷給付金は、以下のいずれかに該当したときに、お支払いいたします。
1. 骨折に対する治療を受けたとき
2. 不慮の事故による所定の腱の断裂、靭帯の断裂または半月板の断裂に対して、その事故の日から180日以内に所定の治療を受けたとき
ページトップへ▲

3.保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について

a.平成24年度 第1四半期「相談窓口」ご利用状況
  合計  
保険金 給付金
利用件数(利用率) 56件(2.2%) 18件 38件
フリーダイヤル案内件数 2,526件 374件 2,152件
対象となるお客さま:保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま
b.主な支払非該当理由ごとの相談件数
○:入院・通院・手術給付金支払事由非該当 21件
○:告知義務違反による解除 10件
○:高度障害保険金支払事由非該当 5件
○:障害給付金支払事由非該当 4件
○:特定疾病保険金支払事由非該当 3件
○:重度慢性疾患保険金支払事由非該当 2件
○:運動器損傷・顔面損傷給付金支払事由非該当 2件
○:リビングニーズ保険金支払事由非該当 2件
○:がん長期サポート保険金支払事由非該当 2件
○:保険料払込免除 2件
○:給付金免責事由該当 2件
○:保険金免責事由該当 1件
ページトップへ▲

4.社外弁護士による無料相談制度について

a.「社外弁護士による無料相談制度」ご利用状況
  H24/4〜H24/6
件数 2件
b.「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例
事由 種類 事案概要
告知義務違反
による解除
入院給付金
【事案の概要】
被保険者様は、契約加入の際、統合失調症による医療機関の受診について告知されなかったため、住友生命は告知義務違反により本ご契約の一部を解除し、入院給付金を一部支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。
【お客さまの主張】
医師からは「統合失調症」との説明を受けていない。説明を受けていないものを告知せよと求めてくるのは厳しいのではないか。いわば風邪をひいて通院するぐらいの認識しかなく、告知しなかったのだ。
【社外弁護士の見解】
具体的な病名までは認識がなくても、多数回にわたって通院し投薬を受けている事実は認識されており、風邪などの軽い病気にとどまらない認識はあったのではないか。だとすれば、少なくとも重過失による不告知が認められる可能性が高く、現時点で社外弁護士として、保険会社に対し撤回や和解を求めることは困難と考えている。
【住友生命の対応】
社外弁護士相談の結果、お客さまは一旦保険金等支払審議会での審議を希望されましたが、ご家族と相談の結果、これ以上本件を長引かせたくないということで、支払審議会での審議は希望されず、住友生命の決定をご了承されました。
支払事由
に非該当
重度慢性
疾患保険金
【事案の概要】
被保険者様は、契約加入前にインスリン治療を受けられていたため、住友生命は、責任開始日前の初診につき重度慢性疾患保険金を支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。
【お客さまの主張】
募集担当者に対し、契約加入前にインスリン治療をしていることを言っている。募集担当者は2年経過後ならば保険金・給付金が支払われると説明した。募集担当者に面談をし、再度確認したい。今になって保険金を支払わないのは詐欺だ。すぐに支払ってほしい。
【社外弁護士の見解】
水掛け論になっており、この段階で不告知教唆の有無等について断定的な事実確認をすることは困難である。10年以上も前のことなので、募集担当者が「記憶にない」と言うのも不自然ではないと思われ、当職が募集担当者にヒアリングをしても恐らく同じことになると思われる。本来的には訴訟手続で証人尋問などの証拠調べを経て事実認定を行うべき事案と思われる。独自に弁護士に相談をして訴訟を含めた対応を検討するか、保険金等支払審議会で審議する方法を提案する。
【住友生命の対応】
社外弁護士相談の結果、お客さまは、まず募集担当者と直接面談することを希望されましたが、募集担当者は平成17年に退職済みのため、直接面談は実施できず、お客さまは保険金等支払審議会での審議を希望されました。
ページトップへ▲

5.「保険金等支払審議会」の開催について

当社では、外部の専門家(大学教授、弁護士、消費者問題専門家等)で構成される保険金等支払審議会を平成18年6月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。
a.平成24年度 第一回「保険金等支払審議会」開催概要
◇日時   平成24年5月18日(金) 14:30〜16:30
◇審議会委員   竹濱 修  委員長 (立命館大学教授)
坂東 俊矢  委員 (京都産業大学教授)
江口 文子  委員 (弁護士)
山下 典孝  委員 (大阪大学教授)
藤井 教子  委員 (消費生活専門相談員)
b.議題および主なご意見、審議結果
議題 報告・検討内容 主なご意見・検討結果
(1) 保険金支払査定基準の改定
【審議事項】
事実の確認を実施する基準の改定について審議いただきました。
【審議結果】
改定は妥当である、とのご意見をいただきました。
(2) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証(1)
【審議事項】
自殺免責となった事案の妥当性について審議いただきました。
【審議結果】
支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。
(3) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証(2)
【審議事項】
団体信用生命保険の高度障害保険金を支払非該当とした事案の妥当性について審議いただきました。
【審議結果】
支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。
(4) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証(3)
【審議事項】
入院給付金を免責とした事案の妥当性について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。
(5) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証(4)
【審議事項】
契約前に医師の診察を受けていたことについて、告知義務違反があったことに基づく解除判断の妥当性について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。
(6) 平成23年度 保険金等支払状況に関する報告
【報告事項】
平成23年度の保険金等のお支払いおよびお支払漏れ等の概況について報告しました。
報告内容についてご了承いただきました。
(7) 平成23年度 相談窓口および社外弁護士相談制度の利用状況に関する報告
【報告事項】
平成23年度の保険金等のお支払いに関する「相談窓口」および「社外弁護士相談制度」のご利用状況について報告しました。
報告内容についてご了承いただきました。
(8) 平成23年度 保険金等支払審議会での意見に対する対応状況に関する報告
【報告事項】
平成23年度の保険金等支払審議会で付された意見に対する対応状況について報告しました。
報告内容についてご了承いただきました。
以上

ページの先頭へ戻る