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保険金等のお支払状況等について

◆平成28年度 第3四半期◆
「保険金等のお支払状況等」について

<目次>
1. 保険金等のお支払状況について(平成28年度 第3四半期)
2. 保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について(平成28年度 第3四半期)
3. 保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について
4. 社外弁護士による無料相談制度について
5. 「保険金等支払審議会」の開催について

1.保険金等のお支払状況について(平成28年度 第3四半期)

保険金等の支払件数、支払非該当件数およびその内訳
     
        合計
死亡
保険金
災害
保険金
高度
障害
保険金
その他 保険金
合計
死亡
給付金
入院
給付金
手術
給付金
障害
給付金
その他 給付金
合計
支払件数 11,795 327 444 7,187 19,753 3,503 192,031 91,501 371 26,057 313,463 333,216
  支払事由
に非該当
0 37 96 478 611 0 390 8,183 65 777 9,415 10,026
免責事由
に該当
48 12 0 0 60 36 71 17 0 24 148 208
告知義務違反
による解除
13 0 0 13 26 0 82 19 0 1 102 128
詐欺による取消
詐欺による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不法取得目的
による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
重大事由
による解除
0 0 0 0 0 0 7 0 0 3 10 10
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
  支払非該当
件数合計
61 49 96 491 697 36 550 8,219 65 805 9,675 10,372
注1) 生命保険協会にて策定した基準に則って支払件数、支払非該当件数を計上しております。
注2) 支払件数、支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。
注3) 上表における支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由 概要
支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき
免責事由に該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いできない以下の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 責任開始の日から起算して3年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき
告知義務違反による解除 ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。
詐欺による取消
詐欺による無効
ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消(無効)となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
不法取得目的による無効 保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こした場合などは、ご契約を解除することがあります。
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2.保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について(平成28年度第3四半期)

【支払事例】
種類 事案概要

【就労不能・介護に関する保障】
生活障害収入保障特約

左乳癌、多発骨転移を患われ、就労不能・介護状態となり、ご請求されたお客さまです。
ご提出いただいた診断書および公的介護認定書から、公的介護保険制度の「要介護2」の状態に該当していることが確認できました。
したがいまして、生活障害収入保障特約のお支払要件に該当となり、就労不能・介護保障充実給付金等をお支払いすることができ、ご療養にお役立ていただきました。
【特定重度生活習慣病に関する保障】
特定重度生活習慣病保障特約
特定重度生活習慣病保険金を請求されたお客さまです。
ご提出いただいた診断書等から、急性心筋梗塞を発病し、経皮的冠動脈ステント留置術を受けられていることが確認できました。
したがいまして、特定重度生活習慣病保障特約のお支払要件に該当となり、保険金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。
【入院・手術に関する保障】
総合医療特約
大腸ポリープの治療で、内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術を受けられたお客さまです。
ご契約に総合医療特約を付保されていたため、手術給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。
(※) 約款上、公的医療保険制度において保険給付の対象となる(医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている)手術がお支払対象となる旨、定められております。
【先進医療に関する保障】
新先進医療特約
前立腺がんで、厚生労働省の定める先進医療の一つである「陽子線治療」を受けられたお客さまです。
先進医療にかかる技術料は全額自己負担で非常に高額でしたが、ご契約に新先進医療特約を付保されていたため、先進医療給付金および先進医療保障充実給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。
(※) お支払対象となる先進医療による療養とは、健康保険法等に定める公的医療保険制度における「評価療養」のうち、厚生労働大臣が定める先進医療(先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。)をいいます。
【支払非該当事例】
事由 種類 事案概要
支払事由に非該当 【高度障害に関する保障】
終身保険
脊柱の変形により、両下肢が不自由になったこと、また日常生活動作が不自由な状態となったことから、高度障害保険金を請求されたお客さまです。
ご提出いただいた診断書から、両下肢については、3大関節(股・膝・足)のうち、股関節および膝関節について自動運動が可能であり、また日常生活動作については「自分ではできず常に他人の介護を要する状態」に該当することが認められましたが、その他の項目(衣服の着脱、入浴、排泄後のふき取り始末)については「自分ではできない」状態に該当しないことが判明しました。
したがいまして、高度障害保険金のお支払要件である「所定の高度障害状態(約款の別表1および備考をご参照ください)」に該当しないため、高度障害保険金をお支払いできませんでした。
支払事由に非該当 【入院・手術に関する保障】
総合医療特約
背中の皮下腫瘍の治療で、皮膚切開術を受けられたお客さまです。
ご契約に総合医療特約を付保されていましたが、皮膚切開術は対象外手術となっているため、手術給付金をお支払いできませんでした。
(※) 約款上、「創傷処理」「皮膚切開術」「デブリードマン」「抜歯手術」「骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術」は、お支払対象となる手術には該当しない旨、定めております。
支払事由に非該当 【骨折等に関する保障】
傷害損傷特約(04)
バスケットボール部の練習中に右足首を捻挫で痛められたお客さまです。ご契約に傷害損傷特約(04)を付保されていましたが、今回の受傷は骨折や腱・靭帯・半月板の断裂を伴うものではなかったため、運動器損傷給付金をお支払いできませんでした。
(※) 運動器損傷給付金は、以下のいずれかに該当したときに、お支払いいたします。
1.骨折に対する治療を受けたとき
2.不慮の事故による所定の腱の断裂、靭帯の断裂または半月板の断裂に対して、その事故の日から、180日以内に治療を受けたとき
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3.保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について

a.平成28年度 第3四半期「相談窓口」ご利用状況
  合計  
保険金 給付金
利用件数(利用率) 54件(1.7%) 20件 34件
フリーダイヤル案内件数 3,168件 593件 2,575件
対象となるお客さま:保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま
b.支払非該当理由ごとの相談件数
支払事由に非該当 42件
内訳 入院・通院・手術給付金 12件
運動器損傷・顔面損傷給付金 6件
介護保険金 4件
早期ケア給付金 4件
特定疾病保険金 3件
保険料払込免除 3件
高度障害保険金 2件
災害保険金 2件
特定重度生活習慣病保険金 2件
障害給付金 2件
がん長期サポート保険金 1件
就労不能・介護保障充実給付金 1件
告知義務違反による解除 7件
免責事由に該当 5件
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4.社外弁護士による無料相談制度について

a.「社外弁護士による無料相談制度」ご利用状況
  平成28年度 第3四半期
件数 1件
b.「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例
事由 種類 事案概要

免責事由に該当

入院・手術給付金

運動器損傷給付金
早期ケア給付金

【事案の概要】
事実確認の結果、主治医は救急隊、被保険者、警察から「交際相手と口論となり、3階ベランダから飛び降りる振りをしていたところ誤って転落した」との経緯を聴取しており、被保険者自身がベランダの柵を乗り越えたことにより転落したことが判明したため、重過失免責とし、入院・手術・運動器損傷・早期ケア給付金支払非該当の決定が行われた事案です。
【お客さまの主張】
転落は洗濯物の取り込み時の事故であり、いつもやっていることを危険な行為と言われても納得できない。救急隊員に交際相手との口論のことは言ったが、飛び降りる振りをしたなどと言ったことはない。精神的に混乱していた。
【社外弁護士の見解】
救急隊員への説明内容が事実でなくても(訴訟で覆すにはそれなりの困難を伴うと思われる)、ベランダの高さや転落した状況等からすれば重過失と認定されてもやむを得ないと考えられる。
【住友生命の対応】
お客さまは保険金等支払審議会での審議を希望され、審議が行われました。その結果、免責事由該当という住友生命の判断は妥当であるとの結論となりました。
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5.「保険金等支払審議会」の開催について

当社では、外部の専門家(大学教授、弁護士、消費者問題専門家等)で構成される保険金等支払審議会を 平成18年6月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。
a.28年度 第3回「保険金等支払審議会」開催概要
◇開催日   平成28年11月4日(金)
◇審議会委員   竹濵 修  委員長 (立命館大学教授)
江口 文子  委員 (弁護士)
山下 典孝  委員 (大阪大学教授)
馬場 圭太  委員 (関西大学教授)
田中 雅代  委員 (消費生活アドバイザー・消費生活専門相談員)
b.議題および主なご意見、審議結果
議題 報告・検討内容 主なご意見・検討結果
(1) 平成28年度上期
支払相談窓口および社外弁護士相談制度の利用状況の報告
【報告事項】
平成28年度上期の保険金等のお支払いに関する「相談窓口」および「社外弁護士相談制度」のご利用状況について報告しました。
報告内容についてご了承いただきました。
(2) (個人保険)保険金支払査定基準(規程)改定
【審議事項】
給付金支払時に事実確認を省略する基準の追加について審議しました。 【審議結果】
査定基準改定の方向性について妥当とのご意見をいただきました。
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以上

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