| １．平成２３年度 第３四半期 保険金等のお支払状況について |
| 保険金等のお支払件数、お支払非該当件数およびその内訳 |
| |
保険金 |
給付金 |
合計 |
| |
死亡
保険金 |
災害
保険金 |
高度
障害
保険金 |
その他 |
合計 |
死亡
給付金 |
入院
給付金 |
手術
給付金 |
障害
給付金 |
その他 |
合計 |
支払事由
に非該当 |
1 |
55 |
120 |
262 |
438 |
0 |
342 |
7,597 |
91 |
678 |
8,708 |
9,146 |
免責事由
に該当 |
70 |
13 |
2 |
0 |
85 |
49 |
54 |
19 |
1 |
15 |
138 |
223 |
告知義務違反
による解除 |
8 |
0 |
1 |
7 |
16 |
1 |
111 |
30 |
0 |
1 |
143 |
159 |
詐欺による取消
詐欺による無効 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
不法取得目的
による無効 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
重大事由
による解除 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
| その他 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
お支払非該当
件数合計 |
79 |
68 |
123 |
269 |
539 |
50 |
507 |
7,646 |
92 |
694 |
8,989 |
9,528 |
| お支払件数 |
9,494 |
383 |
475 |
4,608 |
14,960 |
3,744 |
173,705 |
85,374 |
459 |
31,826 |
295,108 |
310,068 |
|
| （注） |
|
| １． |
生命保険協会にて策定した基準に則ってお支払件数、お支払非該当件数を計上しております。 |
| ２． |
お支払件数、お支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。 |
| ３． |
上表におけるお支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。
| 事由 |
概要 |
| 支払事由に非該当 |
約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
| 例） |
|
高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき |
|
| 免責事由に該当 |
約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。ご請求いただいた内容がお支払いできない以下の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
| 例） |
|
責任開始の日から起算して３年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・被保険者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき |
|
| 告知義務違反による解除 |
ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。 |
| 詐欺による取消 |
ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消（無効）となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。 |
| 不法取得目的による無効 |
保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。 |
| 重大事由による解除 |
保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こされた場合、ご契約を解除することがあります。 |
|
|
|
| ２．保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について（平成２３年度 第３四半期） |
| 【支払非該当事例】 |
| 事由 |
種類 |
事案概要 |
支払事由に
非該当 |
手術給付金 |
胃ポリープの生検を実施されたお客さまです。生検は治療を直接の目的とする手術（＊）ではないため、手術給付金はお支払いできませんでした。
| （※） |
|
約款上、美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査（生検、腹腔鏡検査など）のための手術などは、治療を直接の目的とした手術には該当しない旨、定められております。 |
|
支払事由に
非該当 |
運動器損傷
給付金 |
交通事故により手関節を捻挫されたお客さまです。ご契約に運動器損傷特約を付保されていましたが、今回の捻挫によって、腱の断裂や靱帯の断裂は確認できず、所定の運動器損傷状態（＊）に該当していないため、運動器損傷給付金をお支払いできませんでした。
| （※） |
|
約款上、所定の運動器損傷状態とは、骨折・腱の断裂・靱帯の断裂・半月板の断裂をいいます。 |
|
告知義務違反
による解除 |
死亡保険金 |
すい臓がんでお亡くなりになられ、死亡保険金をご請求されたお客さまです。ご提出いただいた診断書および当社で実施した事実確認の結果、ご契約の復活手続きの際、腹部の超音波検査を受けたこと、医師より精密検査を受けるよう指示を受けていたことについて告知がなかったことが判明いたしました。よって、告知義務違反によりご契約は解除させていただきました。 |
免責事由に
該当 |
災害保険金 |
自動車運転中に運転を誤り、家屋へ衝突し事故死されたお客さまです。当社で実施した事実確認の結果、酒気帯び運転中の事故であったことが判明いたしました。約款に定める「被保険者が法令に定める酒気帯び運転またはこれに相当する運転をしている間に生じた事故」に該当するため、災害保険金をお支払いできませんでした。 |
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| ３．保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について |
| ａ．平成２３年度 第３四半期「相談窓口」ご利用状況 |
| |
合計 |
|
| 保険金 |
給付金 |
| 利用件数（利用率） |
７１件（２.７％） |
１２件 |
５９件 |
| フリーダイヤル案内件数 |
２，６６２件 |
４１１件 |
２，２５１件 |
| ※ |
|
対象となるお客さま：保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま |
|
| ｂ．主な支払非該当理由ごとの相談件数 |
| ○：入院・通院・手術給付金支払事由非該当 |
２６件 |
| ○：運動器損傷・顔面損傷給付金支払事由非該当 |
１４件 |
| ○：告知義務違反による解除 |
９件 |
| ○：障害給付金支払事由非該当 |
８件 |
| ○：特定疾病保険金支払事由非該当 |
２件 |
| ○：重度慢性疾患保険金支払事由非該当 |
２件 |
| ○：先進医療給付金支払事由非該当 |
２件 |
| ○：高度障害保険金支払事由非該当 |
１件 |
| ○：介護保険金支払事由非該当 |
１件 |
| ○：リビングニーズ保険金支払事由非該当 |
１件 |
| ○：がん長期サポート保険金支払事由非該当 |
１件 |
| ○：保険料払込免除 |
１件 |
| ○：保険金免責事由該当 |
１件 |
| ○：早期ケア給付金支払事由非該当 |
１件 |
| ○：給付金免責事由該当 |
１件 |
|
|
| ４．社外弁護士による無料相談制度について |
| ｂ．「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例 |
| 事由 |
種類 |
事案概要 |
告知義務違反
による契約解除 |
死亡保険金 |
| 【事案の概要】 |
| 被保険者様は浴場で溺水し死亡されましたが、契約加入の際、てんかんに関し告知がなかったため、住友生命は告知義務違反により本ご契約を解除し、死亡保険金を支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。 |
|
| 【お客さまの主張】 |
| 溺水の原因がてんかん発作であるということが信じられない。原因は他にあるのではないか。和解による解決を求める。 |
|
| 【社外弁護士の見解】 |
| 告知義務違反は明らかであり、事故原因の特定の問題が主要な論点と思われるが、てんかん発作以外の原因を立証するのは難しいと思われる。現状の証拠資料で住友生命に和解等による解決を勧告することは困難である。なお、お客さまは、さらに保険金等支払審議会での審議を希望しているので、その方向で善処願いたい。 |
|
| 【住友生命の対応】 |
| 社外弁護士からの求めを受け、保険金等支払審議会で審議が行われました。その結果、告知義務違反による契約解除のため死亡保険金支払非該当という住友生命の判断は妥当であるとの結論となりました。 |
|
告知義務違反
による契約解除 |
特定疾病
保険金
入院・手術
給付金
保険料
払込免除 |
| 【事案の概要】 |
| 被保険者様は、復活の際、健診での異常指摘による医療機関の受診について告知されなかったため、住友生命は告知義務違反により本ご契約を解除し、早期胃癌による特定疾病保険金、入院・手術給付金を支払非該当とし、保険料払込免除を非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。 |
|
| 【お客さまの主張】 |
| 告知をしなかったのは事実だが、簡単な診査で加入させておいて、告知しなかった場合に解除になる等の説明もなく、支払う段になったら厳格なことを言うのは納得できない。お互い信頼関係ではないか。また、保険が失効していることも知らなかった。 |
|
| 【社外弁護士の見解】 |
| 故意の告知義務違反であり住友生命の対応は正当である。また、保険料未納の通知が行われており、保険の失効を知らなかったとは言えない。本件では住友生命に和解的な解決を勧告することは困難であり、どうしても納得できないのであれば基本的には訴訟でということになるが、お客さまは、さらに保険金等支払審議会での審議を希望しているので、その方向で善処願いたい。 |
|
| 【住友生命の対応】 |
| 社外弁護士からの求めを受け、保険金等支払審議会で審議が行われました。その結果、告知義務違反により本ご契約を解除し、特定疾病保険金、入院・手術給付金を支払非該当とし、保険料払込免除を非該当とするという住友生命の判断は妥当であるとの結論となりました。 |
|
支払事由
非該当 |
入院給付金 |
| 【事案の概要】 |
| 統合失調症による入院について、既に入院給付金支払限度日数１２０日分を支払済みである心因性反応による入院と、同一の疾病（医学上重要な関係にあると住友生命が認めた疾病を含みます）による入院と判断されたため、住友生命は、入院給付金を支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。 |
|
| 【お客さまの主張】 |
| 統合失調症と心因性反応について、医師は病気の種類が違うと言っている。同一の疾病による入院として入院給付金を支払非該当とする住友生命の決定には納得できない。 |
|
| 【社外弁護士の見解】 |
| 統合失調症と心因性反応それぞれの入院について医学的な因果関係、関連性等を主治医に再確認するべきである。 |
|
| 【住友生命の対応】 |
| 社外弁護士の見解に基づき主治医に確認したところ、二つの病気は「独立して発症したものと思われる」との回答がありました。この回答に対し、社外弁護士から当社に再査定指示があり、その結果、入院給付金支払いに決定変更となりました。 |
|
|
| ５．「保険金等支払審議会」の開催について |
| 当社では、外部の専門家（大学教授、弁護士、消費者問題専門家等）で構成される保険金等支払審議会を平成１８年６月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。 |
| ａ．平成２３年度 第３回「保険金等支払審議会」開催概要 |
| ◇日時 |
|
平成２３年１１月１８日（金） ９：３０〜１２：００
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| ◇審議会委員 |
|
竹濱 修 委員長 （立命館大学教授）
坂東 俊矢 委員 （京都産業大学教授）
江口 文子 委員 （弁護士）
山下 典孝 委員 （大阪大学教授）
藤井 教子 委員 （消費生活専門相談員） |
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|
|
| ｂ．議題および主なご意見、審議結果 |
| 議題 |
報告・検討内容 |
主なご意見・検討結果 |
(1)平成23年度上期
保険金等支払状況の報告
【報告事項】 |
平成23年度上期の保険金等のお支払概況について報告しました。 |
| ・ |
|
報告内容についてご了承いただきました。 |
|
(2)平成23年度上期
相談窓口および社外弁護士相談制度の利用状況の報告
【報告事項】 |
平成23年度上期の保険金等のお支払いに関する「相談窓口」および「社外弁護士による無料相談制度」のご利用状況について報告しました。 |
| ・ |
|
報告内容についてご了承いただきました。 |
|
(3)平成23年度上期
請求勧奨状況の報告
【報告事項】 |
平成23年度上期の請求勧奨の状況について報告しました。 |
| ・ |
|
報告内容についてご了承いただきました。 |
|
(4)具体的事案に関する支払査定の判断の検証（１）
【審議事項】 |
入浴中の溺水による死亡で、てんかん治療歴の告知義務違反により契約解除、保険金支払非該当となった事案の妥当性について、審議いただきました。 |
【審議結果】
| ・ |
|
支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。 |
|
(5)具体的事案に関する支払査定の判断の検証（２）
【審議事項】 |
告知義務違反による解除事案で、給付金請求後、解除決定がなされるまでの間に収納された保険料は返還すべきとのお客さまの苦情を受けて、支社から支払査定担当部署へ該当保険料の返還申請が行われた事案の妥当性について、審議いただきました。 |
【審議結果】
| ・ |
|
支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。 |
| ・ |
|
解除通知の記載要領をさらに分かりやすいものに見直すべきである、とのご意見をいただきました。 |
|
|
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