保険金等のお支払状況等について

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１．平成２１年度　下半期　保険金等のお支払状況について

保険金等のお支払件数、お支払非該当件数およびその内訳

	保険金					給付金						合計
	死亡保険金	災害保険金	高度障害保険金	その他	合計	死亡給付金	入院給付金	手術給付金	障害給付金	その他	合計	合計
支払事由に非該当	2	89	245	393	729	0	491	19,028	245	1,218	20,982	21,711
免責事由に該当	168	19	1	2	190	125	148	45	0	34	352	542
告知義務違反による解除	27	0	0	22	49	8	292	110	0	15	425	474
詐欺による無効	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
不法取得目的による無効	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
重大事由による解除	0	0	0	1	1	0	0	0	1	0	1	2
その他	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
お支払非該当件数合計	197	108	246	418	969	133	931	19,183	246	1,267	21,760	22,729
お支払件数	19,177	607	894	7,303	27,981	5,904	306,618	161,363	838	67,924	542,647	570,628

（注）

１．

生命保険協会にて策定した基準に則ってお支払件数、お支払非該当件数を計上しており、当社における従来の計上基準による件数とは異なります。

２．

お支払件数、お支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。

３．

上表におけるお支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由

概要

支払事由に非該当

約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。　　
ご請求いただいた内容がこのお支払する事由に該当しない下記のような場合は保険金・給付金のお支払対象となりません。

例）

高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始前のものであったとき

免責事由に該当

約款では、保険金・給付金ごとにお支払できない事由を定めております。
ご請求いただいた内容がこのお支払できない事由に該当する下記のような場合は保険金・給付金のお支払対象となりません。

例）

責任開始の日から起算して３年以内の被保険者の自殺により、または保険契約者・被保険者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき

告知義務違反による解除

ご契約のときに、故意または重大な過失により告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお支払いいたします。

詐欺による無効

ご契約のときに、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。

不法取得目的による無効

保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。

重大事由による解除

保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こすなどの事由があった場合、ご契約を解除することがあります。

２．保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について（平成２１年度　第４四半期）

【支払事例】

種類

事案概要

早期ケア
給付金

くも膜下出血で器質性認知症となられ、既に早期ケア給付金を２回分お支払いしていたお客さまです。ご提出いただいた診断書および当社で実施した事実確認の結果から、見当識障害が継続して１８０日以上継続しており、要介護状態ＡおよびＢ（※）に該当することが分かりました。このため、早期ケア給付金を３回分と介護保険金をお支払いし、治療費にお役立ていただきました。

（※）

要介護状態ＡおよびＢ…http://www.sumitomolife.co.jp/news/kaigo_kanwa.html

項目	お客さまの状態	約款上の状態
入浴	浴槽に出入りできず、ベッドの上で身体をふいてもらわねばならない状態	全介助
歩行	歩行器で支えなければ、自分で歩けない状態	一部介助
寝返り	天井からひもを下げ、それにつかまらなければ寝返りできない状態	一部介助
衣服着脱	上着は自分で着ることができるが、ズボンは介助してもらわないと着ることができない状態。	一部介助

入院保障充実
給付金

糖尿病で入院されたお客さまです。ご契約に入院保障充実特約を付保されていたため、入院給付金に加え、入院保障充実給付金もお支払いし、治療費にお役立ていただきました。

手術給付金

子宮頚管ポリープで子宮頚管ポリープ切除術を受けられたお客さまです。入院中の手術ではありませんでしたが、ご契約に総合医療特約（※）を付保されていたため、手術給付金をお支払いし、治療費にお役立ていただきました。

（※）

総合医療特約では、公的医療保険制度の対象となっている手術を受けられたとき、入院外で受けた手術であっても給付金をお支払いする旨、約款上定められております。なお、一部の種類の手術はお支払いの対象外となる手術があります。

【支払非該当事例】

事由

種類

事案概要

告知義務違反
による解除

死亡保険金

白血病で亡くなられたお客さまです。ご契約に加入される前から、白血病の治療をされていましたが、ご契約に加入されるときにこの病歴を告知いただいていないことが判明いたしました。よって、告知義務違反によりご契約は解除として、死亡保険金をお支払いできませんでした。

支払事由に
非該当

先進医療
給付金

乳がんのお客さまです。先進医療の指定を受けている医療機関で、先進医療である「センチネルリンパ節の検査」を受けられましたが、厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院ではなかったため、先進医療給付金をお支払いできませんでした。

（※）

先進医療給付金の支払対象となる先進医療技術名および実施している医療機関は、逐次変更されております。厚生労働省ホームページにてご確認いただきますようお願いいたします。

支払事由に
非該当

手術給付金

リンパ節炎の治療で、リンパ節摘出生検（※）を受けられたお客さまです。ご契約に総合医療特約を付保されていましたが、リンパ節摘出生検は、公的医療保険制度において保険給付の対象となる、医療診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている手術ではないため、手術給付金をお支払いできませんでした。

（※）

生検は公的医療保険制度において、手術ではなく、検査に分類されております。

３．保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について

ａ．平成２１年度「相談窓口」ご利用状況

	合計
	合計	保険金	給付金
利用件数（利用率）	２１７件（２．３％）	４８件	１６９件
フリーダイヤル案内件数	９，５５７件	１，６２４件	７，９３３件

※

対象となるお客さま：保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま

ｂ．主なお支払非該当理由ごとの相談件数

○：入院・通院・手術給付金支払事由非該当	６７件
○：障害給付金支払事由非該当	３４件
○：告知義務違反による解除	２５件
○：運動器損傷・顔面損傷給付金支払事由非該当	２５件
○：入院・通院・手術給付金免責事由該当	１１件
○：高度障害保険金支払事由非該当	２０件
○：早期ケア給付金支払事由非該当	８件
○：特定疾病保険金支払事由非該当	６件

４．保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について

ａ．「社外弁護士による無料相談制度」ご利用状況

	Ｈ２１／４～Ｈ２２／３
件数	３件

ｂ．「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例（平成２１年４月～）

事由

種類

事案概要

支払事由に
非該当

高度障害
保険金

【事案の概要】

昭和５８年６月に解約されたお客さまから、昭和５２年１１月に高度障害状態に該当していたとの理由で、平成２０年１１月に高度障害保険金の支払いと支払手続き遅延に伴う損害賠償金の支払いのご請求がありました。高度障害保険金をお支払いした後、損害賠償金のお支払いはできないとご説明しましたがご了承いただけず、社外弁護士との相談をご希望されました。

【お客さまの主張】

保険料の集金担当者が、毎月自宅を訪問しながら被保険者が高度障害状態に該当していた事実を把握せず、保険金請求の案内をしなかったことについて、高度障害状態になった当時に保険金を受け取っていれば得られたはずの利益を損害賠償してもらう必要がある。

【住友生命の主張】

被保険者が高度障害状態であったことを知ってから、すみやかに必要書類をご案内して高度障害保険金をお支払いしており、当社に遅延損害賠償責任はないと考える。

【社外弁護士の対応状況】

社外弁護士は、お客さまの主張に対して、「特別な事情がある場合は別として、保険会社に対して被保険者の健康状態を常に把握することに法的な義務を課すとなると、莫大な時間とコストがかかるものであろうし、現実的ではないと考える。」旨を説明した。

以上の説明に対して、お客さまは納得されず、保険金等支払審議会での審議を希望された。

【保険金等支払審議会での審議結果】

当社に保険金の請求案内まで行うべき法的な義務までは認められず、特段の事情も認められないことから、不法行為は成立せず、慰謝料請求にも応じる必要はない、とのことでした。

５．「保険金等支払審議会」の開催について

当社では、外部の専門家（大学教授、弁護士、消費者問題専門家等）で構成される保険金等支払審議会を平成１８年６月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。

ａ．平成２１年度　第４回「保険金等支払審議会」開催概要

◇日時		平成２２年２月２日（火）　１４：００～１６：００
◇審議会委員		竹濱　修　　委員長　（立命館大学教授）坂東　俊矢　　委員　（京都産業大学教授）江口　文子　　委員　（弁護士）山下　典孝　　委員　（大阪大学教授）藤井　教子　　委員　（消費生活専門相談員）

ｂ．議題および主なご意見、審議結果

議題

報告・検討内容

主なご意見・検討結果

(1) 業務改善計画の進捗状況について
【報告事項】

平成２２年２月１日に、金融庁へ報告した業務改善計画の進捗状況について報告しました。

・

報告内容についてご了承頂きました。

(2) 責任開始前発病の約款改定に伴う支払査定基準の改定について
【審議事項】

保険法施行に伴う責任開始前発病の約款改定に伴う対応ついて審議しました。

【審議結果】

・

支払査定基準の改定案についてご了承頂きました。

(3) 保険法施行に伴う履行期対応・介入権制度の導入等の支払査定基準、確認基準の改定について
【審議事項】

保険法施行に伴う履行期対応・介入権制度の導入等に伴う、支払査定基準の改定について審議しました。

【審議結果】

・		支払査定基準、確認基準の改定案についてご了承頂きました。
・		保険法では除斥期間は「５年」と定めているが、当社約款および支払査定基準書では、契約解除による消滅事由を「責任開始日から２年以内、もしくは責任開始日から２年以内の保険事故について、責任開始日から５年以内」と具体的に定めていることについて、保険法の主旨に反するものではなく、また、お客さまにとって有利な基準となっており、妥当とのご意見を頂きました。

以上

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