保険金等のお支払状況等について

トップ＞住友生命について＞保険金等のお支払状況等について

１．平成２３年度　上半期　保険金等のお支払状況について

保険金等のお支払件数、お支払非該当件数およびその内訳

	保険金					給付金						合計
	死亡保険金	災害保険金	高度障害保険金	その他	合計	死亡給付金	入院給付金	手術給付金	障害給付金	その他	合計	合計
支払事由に非該当	0	65	153	564	782	0	603	14,580	217	1,254	16,654	17,436
免責事由に該当	133	17	1	2	153	152	147	29	1	27	356	509
告知義務違反による解除	20	0	0	12	32	5	209	57	0	4	275	307
詐欺による取消詐欺による無効	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
不法取得目的による無効	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
重大事由による解除	0	0	0	0	0	0	8	2	0	2	12	12
その他	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
お支払非該当件数合計	153	82	154	578	967	157	957	14,668	218	1,287	17,297	18,264
お支払件数	18,953	1,418	937	8,422	29,730	7,396	325,229	159,335	836	58,692	551,488	581,218

（注）

１．

生命保険協会にて策定した基準に則ってお支払件数、お支払非該当件数を計上しており、当社における従来の計上基準による件数とは異なります。

２．

お支払件数、お支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。

３．

上表におけるお支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由

概要

支払事由に非該当

約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。　　
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。

例）

高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき

免責事由に該当

約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。ご請求いただいた内容がお支払いできない以下の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。

例）

責任開始の日から起算して３年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・被保険者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき

告知義務違反による解除

ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。

詐欺による取消
詐欺による無効

ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消（無効）となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。

不法取得目的による無効

保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。

重大事由による解除

保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こされた場合、ご契約を解除することがあります。

２．保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について（平成２３年度　上半期）

【支払事例】

種類

事案概要

入院保障
充実給付金

流産手術で入院をされたお客さまです。１日の入院でしたが、ご契約に入院保障充実特約（０９）（＊）を付保されていたため、疾病入院給付金に加えて、入院保障充実給付金もお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。

（※）

入院保障充実特約では、この特約の責任開始期以後に発生した不慮の事故または発病した疾病により１日以上入院したとき、入院保障充実給付金をお支払いする旨、定めております。なお、入院は当社約款に定めるところによります。

先進医療給付金・
先進医療保障
充実給付金

前立腺がんで、先進医療の「重粒子線治療（固形がんに係るものに限る。）」を受けられたお客さまです。先進医療の技術料は全額お客さまの自己負担でしたが、ご契約に新先進医療特約（＊）が付保されていたため、先進医療給付金および先進医療保障充実給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。

（※）

先進医療のうちお支払対象となる先進医療とは、健康保険法等に定める公的医療保険制度における「評価療養」のうち、厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。）をいいます。

高度障害保険金

原動機付自転車を運転中に乗用車と接触し、脊髄を損傷され、介護保険金をご請求されたお客さまです。ご提出の診断書から、当社所定の要介護状態が１８０日以上継続したことが確認できたため介護保険金をお支払いすると共に、高度障害保険金のお支払要件に該当する可能性が認められたことから、病院あて確認を行いました。その結果、両下肢が完全運動麻ひの状態であることが確認できたため、高度障害保険金をお支払いすることができ、以後の療養費にお役立ていただきました。

リビング・ニーズ
保険金

肺がんを患い、リビング・ニーズ保険金をご請求されたお客さまです。ご提出いただきました診断書上、有効な治療方法はなく、現在、緩和ケアを受けておられること、余命６か月以内と主治医が診断していることが確認されました。したがいまして、被保険者様は、リビング・ニーズ保険金のお支払要件である余命６か月以内の状態にあると認められたため、同保険金をお支払いし、以後の療養費にお役立ていただきました。

【支払非該当事例】

事由

種類

事案概要

支払事由に
非該当

手術給付金

胃ポリープの生検をされたお客さまです。生検は治療を直接の目的とする手術（※）ではないため、ご契約内容より、手術給付金はお支払いできませんでした。

（※）

約款上、美容整形上の手術、疾病を直接の原因としない不妊手術、診断・検査（生検、腹腔鏡検査など）のための手術などは、治療を直接の目的とした手術には該当しない旨、定められております。

支払事由に
非該当

運動器損傷
給付金

転倒により靭帯を損傷されたお客さまです。ご契約に運動器損傷特約を付保されていましたが、今回の転倒によって、腱の断裂や靱帯の断裂は確認できず、所定の運動器損傷状態（※）に該当していないため、運動器損傷給付金をお支払いできませんでした。

（※）

約款上、所定の運動器損傷状態とは、骨折・腱の断裂・靱帯の断裂・半月板の断裂をいいます。

契約前発病

高度障害
保険金

視力障害を患い、高度障害保険金をご請求されたお客さまです。ご提出の診断書から、両眼失明による高度障害状態に該当することが確認されましたが、病院へ事実確認を行ったところ、被保険者様はご契約に加入される前に、今回ご請求の視力障害の原因となった眼の疾患について、治療を受けられていたことが確認されました。
被保険者様は、約款上のお支払要件である「責任開始期以後に発生した疾病を直接の原因として高度障害状態になったとき」という状態には該当しないため、高度障害保険金をお支払いできませんでした。

３．保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について

ａ．平成２３年度　上半期「相談窓口」ご利用状況

	合計
	合計	保険金	給付金
利用件数（利用率）	１２８件（２.６％）	２９件	９９件
フリーダイヤル案内件数	４，８９４件	７６４件	４，１３０件

※

対象となるお客さま：保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま

ｂ．主なお支払非該当理由ごとの相談件数

○：入院・通院・手術給付金支払事由非該当	４３件
○：障害給付金支払事由非該当	２３件
○：運動器損傷・顔面損傷給付金支払事由非該当	１３件
○：告知義務違反による解除	１２件
○：高度障害保険金支払事由非該当	７件
○：給付金免責事由該当	６件
○：特定疾病保険金支払事由非該当	５件
○：早期ケア給付金支払事由非該当	３件
○：災害保険金支払事由非該当	３件
○：介護保険金支払事由非該当	３件
○：保険金免責事由該当	３件
○：重度慢性疾患保険金支払事由非該当	２件

４．社外弁護士による無料相談制度について

ａ．「社外弁護士による無料相談制度」ご利用状況

	Ｈ２３／４～Ｈ２３／９
件数	５件

ｂ．「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例

事由

種類

事案概要

支払事由
非該当

特定疾病
保険金
入院・手術
給付金

【事案の概要】

復活の責任開始期前にお客さまが腹部痛にて受診し、手術の必要性を告げられていたため、住友生命は責任開始期前発病により特定疾病保険金および入院・手術給付金支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士へのご相談希望に接しました。

【お客さまの主張】

復活手続き時、住友生命から保険料の支払いは後にするように言われたが、すぐに保険料を支払える状態だった。すぐに保険料を支払うことができていたならば、責任開始期後の発病であって支払対象となったものである。責任開始期前発病となってしまったのは、いわば住友生命側に問題があるのであり、支払非該当とは納得できない。

【社外弁護士の見解】

本件の場合、お客さまは復活手続きの時点で保険料を支払う用意があったことに対し、住友生命は保険料を受領することは必ずしも不可能ではなかったとのことであり、お客さまが担当者へ早々に保険料を支払っていれば、責任開始期後の発病となった可能性がある。そうすると、お客さまは適時に契約復活の利益を受ける機会を逸したということもできるのではないか。

【住友生命の対応】

社外弁護士からの見解に基づいて検討した結果、本件については復活手続きの時点でお客さまに保険料を支払う意思が認められる。また、復活手続きの時点で保険料を受領することが可能であることについて、お客さまに伝わっていれば、その時に保険料が支払われ、本件については責任開始期後の発病となっていたであろうことが認められました。そのため、本件は責任開始期後の発病として取り扱い、特定疾病保険金および入院・手術給付金をお支払いすることとしました。

免責事由
該当

死亡保険金

【事案の概要】

被保険者様は自宅浴室において縊死(いし)されましたが、住友生命は事実確認の結果、支払免責事由（責任開始後３年以内の自殺）に該当するため、死亡保険金支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さま（保険金受取人様）にご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士へのご相談希望に接しました。

【お客さまの主張】

被保険者は、かねて罹患していたうつ病の影響から、衝動的・突発的に自殺行為に及んだものである。つまり、被保険者は今まで前向きに生きてきており、遺書もなく、意識があっての自殺行為とは考えられない。また、首に巻かれていた物は、浴室のすぐそばに常備されていたものであり、今回の行為に計画性はない。したがって、支払免責事由には該当しない。

【社外弁護士の見解】

お客さまの心情は理解しつつも、医師などの専門家による意見と一定の司法判断がない限り、本件を有責と見るのは困難と考える。ただし、お客さまはこの見解にご納得されていないため、保険金等支払審議会での審議を要請する。

【住友生命の対応】

　社外弁護士からの求めを受け、保険金等支払審議会で審議が行われました。その結果、支払免責事由（責任開始後３年以内の自殺）に該当するという住友生命の判断は妥当であるとの結論となりました。

支払事由
非該当

障害給付金
入院給付金

【事案の概要】

住友生命は、高次脳機能障害・外傷性てんかんによって国の「精神障害２級」に認定されている被保険者様のご容態が、住友生命の障害給付金のお支払対象となるいずれの障害等級にも該当しないため、障害給付金について支払非該当と決定しました。また、入院給付金について、今回の入院が前回の入院と同一の原因による「継続した１回の入院」と認められるところ、既に支払限度（１２０日分）までお支払済みのため、支払非該当と決定しました。そこで、そのことをお客さま（被保険者の代理人様）にご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士へのご相談希望に接しました。

【お客さまの主張】

「精神障害２級」も「障害」であることに変わりはない。約款に「『精神障害２級』の場合は障害給付金を支払わない」などと明記していない以上、障害給付金は支払われるべきではないか。また、今回の入院の傷病名は前回の入院のそれと形式的に異なっているのだから、「継続した１回の入院」ではなく、入院給付金は支払われるべきではないか。

【社外弁護士の見解】

約款では障害給付金が支払われる場合を個別具体的に定めている。これに該当しない以上、「『精神障害２級』の場合は障害給付金を支払わない」などと明記していないからと言って、障害給付金を支払うと解釈することはできない。また、今回の入院と前回の入院は、高次脳機能障害という点では同じであり、実質的に異なる原因によるものとは言えない。ただし、お客さまがご納得されていないため、保険金等支払審議会での審議を要請する。

【住友生命の対応】

社外弁護士からの求めを受け、保険金等支払審議会で審議が行われました。その結果、障害給付金および入院給付金支払非該当という住友生命の判断は妥当であるとの結論となりました。

５．「保険金等支払審議会」の開催について

当社では、外部の専門家（大学教授、弁護士、消費者問題専門家等）で構成される保険金等支払審議会を平成１８年６月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。

ａ．平成２３年度　第２回「保険金等支払審議会」開催概要

◇日時		平成２３年８月３０日（火）　１４：００～１７：００
◇審議会委員		竹濱　修　　委員長　（立命館大学教授）坂東　俊矢　　委員　（京都産業大学教授）江口　文子　　委員　（弁護士）山下　典孝　　委員　（大阪大学教授）藤井　教子　　委員　（消費生活専門相談員）

ｂ．議題および主なご意見、審議結果

議題

報告・検討内容

主なご意見・検討結果

(1)業務改善計画の進捗状況の報告
【報告事項】

8/1に金融庁あて報告・公表した業務改善計画の進捗状況について報告しました。

・

報告内容についてご了承いただきました。

(2)告知書改訂後のモニタリング状況の報告
【報告事項】

千客万頼の告知書改訂後の状況（告知補足文言改訂後契約分）について報告しました。

・

報告内容についてご了承いただきました。

(3)保険金支払査定基準の改定
【報告事項】

不慮の事故（誤嚥窒息）の判断（確認）基準、高度障害（言語機能障害）の確認省略基準等の明確化について審議いただきました。

・

報告内容についてご了承いただきました。

(4)具体的事案に関する支払査定の判断の検証（１）
【審議事項】

障害状態の原因が疾病によるものであるため、障害給付金支払非該当とされた事案の妥当性について、審議いただきました。

【審議結果】

・

支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。

(5)具体的事案に関する支払査定の判断の検証（２）
【審議事項】

立体駐車場５階からの転落で重過失を問われ、入院・手術・運動器損傷給付金支払非該当とされた事案の妥当性について、審議いただきました。

【審議結果】

・

支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。

(6)具体的事案に関する支払査定の判断の検証（３）
【審議事項】

責任開始後３年目の自殺のため、死亡保険金免責事由該当となった事案の妥当性について、審議いただきました。

【審議結果】

・

支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。

(7)具体的事案に関する支払査定の判断の検証（４）
【審議事項】

精神障害１級の認定だが、約款所定の障害状態ではないため、障害給付金支払非該当となった事案の妥当性について、審議いただきました。

【審議結果】

・

支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。

(8) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証（５）
【審議事項】

事故日から１８０日経過後の入院のため、災害入院給付金支払非該当とされた事案の妥当性について、審議いただきました。

【審議結果】

・		支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。
・		給付金の手引き等の改定等により、一層の契約者保護に向けた改善を検討するように、とのご意見をいただきました。

(9) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証（６）
【審議事項】

責任開始期前に関節リウマチの既往歴がある介護（早期ケア）請求に関して、責任開始前発病非該当の適用可否が問題となった事案の妥当性について、審議いただきました。

【審議結果】

・

支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。

以上

ページトップへ▲