保険金等のお支払状況等について

１．保険金等のお支払状況について（平成２４年度 上半期）

（注） １． 生命保険協会にて策定した基準に則ってお支払件数、お支払非該当件数を計上しております。 ２． お支払件数、お支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。 ３． 上表におけるお支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。 事由 概要 支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。 ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。 例） 高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき 免責事由に該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。ご請求いただいた内容がお支払いできない以下の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。 例） 責任開始の日から起算して３年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・被保険者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき 告知義務違反による解除 ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。 詐欺による取消・無効 ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消（無効）となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。 不法取得目的による無効 保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。 重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こされた場合、ご契約を解除することがあります。

２．保険金等の支払・支払非該当契約の具体的事例について
（平成２４年度上半期）

【支払事例】

種類 事案概要 【災害による死亡等 に関する保障】 災害割増特約 原動機付自転車を運転中に対向車がカーブを曲がりきれず、正面衝突したため、お亡くなりになられたお客さまです。酒気帯び運転や無免許運転ならびに無謀運転行為等の事実もなかったため、災害保険金をご遺族にお支払いしました。 【介護に関する保障】 新介護収入保障特約 出勤途中に自転車を避けようとして滑って転倒し、足を骨折されたお客さまです。 早期ケア給付金のご請求をいただき、受傷日から３０日以上、「歩行」「衣服の着脱」「入浴」「清潔・整容」について「一部介助」を要する状態が継続していることが判明いたしました。 したがいまして、約款所定の「要介護状態Ｂ」（※）が３０日以上継続したものと認め、早期ケア給付金を１回分お支払いし、ご療養にお役立ていただきました。 （※） 要介護状態 http://www.sumitomolife.co.jp/news/kaigo_kanwa.html 【入院・手術に関する保障】 総合医療特約 眼の角膜に鉄粉がささり、外来で「角膜・強膜異物除去術（※）」を受けられたお客さまです。ご契約に総合医療特約を付保されていたため、手術給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。 （※） 約款上、公的医療保険制度において保険給付の対象となる（医科診療報酬点数表に手術料の算定対象として定められている）手術がお支払対象となる旨、定めております。 【先進医療に関する保障】 新先進医療特約 前立腺がんで、厚生労働省の定める先進医療の一つである「陽子線治療（※）」を受けられたお客さまです。先進医療に関わる技術料は全額自己負担で非常に高額でしたが、ご契約に新先進医療特約を付保されていたため、先進医療給付金および先進医療充実給付金をお支払いすることができ、治療費にお役立ていただきました。 （※） 先進医療のうちお支払対象となる先進医療とは、健康保険法等に定める公的医療保険制度における「評価療養」のうち、厚生労働大臣が定める先進医療（先進医療ごとに厚生労働大臣が定める施設基準に適合する病院または診療所において行われるものに限ります。）をいいます。

【支払非該当事例】

事由 種類 事案概要 支払事由に 非該当 【死亡・高度障害に関する保障】 定期保険特約 パーキンソン病により日常生活動作が不自由な状態となり、高度障害保険金をご請求されたお客さまです。 ご提出いただいた診断書によりますと、日常生活動作の２つの項目（「食物の摂取」「起居」）につきまして、「自分ではできない」状態ではないことが認められました。 したがいまして、被保険者様は高度障害保険金のお支払要件である所定の「高度障害状態」に該当しないため、高度障害保険金をお支払いできませんでした。 支払事由に 非該当 【介護に関する保障】 5年ごと率配当付介護年金保障定期保険 認知症により介護保険金をご請求されたお客さまです。 ご提出いただいた診断書によりますと、アルツハイマー型認知症の診断があり、時間の見当識障害を伴っているため、当社所定の「要介護状態」（※）に該当していることが認められました。しかし、「要介護状態」の開始からまだ１８０日は経過していないため、「要介護状態」が継続して１８０日あるとの条件を満たさず、介護保険金をお支払いできませんでした 。 （※） 要介護状態 http://www.sumitomolife.co.jp/news/kaigo_kanwa.html 支払事由に 非該当 【入院・手術に関する保障】 総合医療特約 虫歯で「抜歯手術」を受けられたお客さまです。 ご契約に総合医療特約を付保されていましたが、「抜歯手術」は対象外手術（※）となっているため、手術給付金をお支払いできませんでした 。 （※） 約款上、「創傷処理」「皮膚切開術」「デブリードマン」「抜歯手術」「骨、軟骨または関節の非観血的または徒手的な整復術、整復固定術および授動術」は、お支払対象となる手術には該当しない旨、定めております。 支払事由に 非該当 【骨折等に関する保障】 傷害損傷特約 交通事故により、頭部・胸部を打撲されたお客さまです。 ご契約に傷害損傷特約(04)を付保されていましたが、今回の打撲は骨折や腱・靭帯・半月板の断裂が伴うものではなかったため、運動器損傷給付金（※）をお支払いできませんでした 。 （※） 運動器損傷給付金は、以下のいずれかに該当したときに、お支払いいたします。 １. 骨折に対する治療を受けたとき ２. 不慮の事故による所定の腱の断裂、靭帯の断裂または半月板の断裂に対して、その事故の日から１８０日以内に所定の治療を受けたとき

３．保険金等のお支払いに関する「相談窓口」について

ａ．平成２４年度上半期「相談窓口」ご利用状況

合計   保険金 給付金 利用件数（利用率） １１６件（２．３％） ２５件 ９１件 フリーダイヤル案内件数 ５，１１９件 ７９９件 ４，３２０件 ※ 対象となるお客さま：保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま

４．社外弁護士による無料相談制度について

ｂ．「社外弁護士による無料相談制度」具体的事例

事由 種類 事案概要 告知義務違反 による解除 保険料 払込免除 【事案の概要】 被保険者様は、ご契約加入前に検査を受け、肺がんの疑いがあると診断され、治療の必要性があったことについて告知されなかったため、住友生命は告知義務違反により本ご契約を解除し、保険料払込免除非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。 【お客さまの主張】 告知義務違反による解除について納得できない。肺がんの疑いについて認識がなかった。また、募集担当者に検査のことは伝えており、職場の同僚２名に証言してもらうことも可能なため、募集担当者と直接面談する場を設定してもらいたい。 【社外弁護士の見解】 最終的な事実認定ができる制度的な保障なく、当事者以外の者を入れた面談を行うのは適切ではないと思われる。本件のような事実そのものに大きな食い違いがあるケースでの事実認定は本来的には訴訟における証拠調べの手続によるべきと思われ、費用はかかるが独自に弁護士に相談することをお奨めする。 【住友生命の対応】 社外弁護士の助言を受け、お客さまより今後の対応は検討するとのご意見がありました。 支払事由 非該当 障害給付金 【事案の概要】 被保険者様の胸腰椎の運動障害について、急激かつ偶発的な外来の事故が直接の原因と認められないため、住友生命は障害給付金を支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。 【お客さまの主張】 胸腰椎の運動障害について、損保では後遺障害保険金の支払いに決定変更となった。損保は支払いを認めているので、生保が支払いを認めないのは納得できない。 【社外弁護士の見解】 今回の症状は重量物を持ち上げたことに起因するものではなく、従前からの疾病によるものと認定されており、これを前提にすると、約款上支払対象にはならないとした保険会社の判断は正当であると考えられるが、お客さまが保険金等支払審議会での審議を希望されたため、手続きされたい。 【住友生命の対応】 社外弁護士からの求めを受け、保険金等支払審議会で審議が行われました。その結果、障害給付金支払非該当という住友生命の判断は妥当であるとの結論となりました。 支払事由 非該当 顔面損傷 給付金 【事案の概要】 被保険者様の顔面部の線状痕は不慮の事故を原因とするものではなく、「手術痕」であると判明したため、住友生命は顔面損傷給付金を支払非該当とする旨の決定を行いました。そこで、そのことをお客さまにご説明しましたが、ご了承いただけず、お客さまから社外弁護士への相談希望に接しました。 【お客さまの主張】 傷害損傷特約第６条1項の「不慮の事故を直接の原因として」というのは、条項全体にかかるのか、「損傷を受け」までにかかるだけなのかが曖昧であり、事故に起因して結果として傷が残った場合は全て対象になるという解釈も可能ではないか。 【社外弁護士の見解】 上記のとおり、お客さまは今回の線状痕が事故を直接の原因として生じたものではないことは認めつつ、条項の文言解釈として、上記のような疑問を持たれているので、このあたりを住友生命として明らかにしてほしい。 【住友生命の対応】 社外弁護士の指示により、お客さまの疑問点に対し回答文書を作成のうえご説明しましたが、ご納得いただけず、「文書には支払いとならない明確な理由が書かれていない。約款の表現は、双方の見解のどちらにもとれる曖昧な表現だと思う。誰が見ても、白・黒がわかるような回答がほしい」という趣旨のお申し出をいただき、保険金等支払審議会での審議をご希望されました。

５．「保険金等支払審議会」の開催について

ｂ．議題および主なご意見、審議結果 議題 報告・検討内容 主なご意見・検討結果 (1) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証（１） 【審議事項】 契約開始前の発病のため、重度慢性疾患保険金を支払非該当とした事案の妥当性について審議いただきました。 【審議結果】 ・ 支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。 (2) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証（２） 【審議事項】 障害給付金を支払非該当とした事案の妥当性について審議いただきました。 【審議結果】 ・ 支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。 (3) 具体的事案に関する支払査定の判断の検証（３） 【審議事項】 入院給付金を免責とした事案の妥当性について審議いただきました。 【審議結果】 ・ 支払査定結果は妥当である、とのご意見をいただきました。 (4) 保険金支払査定基準の改定に関する報告 【報告事項】 暴力団排除条項導入等に伴う支払査定基準の改定について報告いたしました。 ・ 報告内容についてご了承いただきました。 (5) 平成23年度　請求勧奨状況に関する報告 【報告事項】 平成23年度に実施した請求勧奨の概況について報告しました。 ・ 報告内容についてご了承いただきました。 (6) 告知書改定後のモニタリング状況に関する報告 【報告事項】 千客万頼の告知書改定後のモニタリング状況について報告しました。 ・ 報告内容についてご了承いただきました。

６．支払漏れ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について
（平成２３年度年間）

（＊１）支払漏れ   ：   保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、支払対象と判断することが可能であった事案 （＊２）請求案内漏れ     ：     保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、請求を受けた保険金・給付金以外にも支払える可能性がある保険金・給付金があったにも関わらず、通常の検証作業（原則として当初の支払から一ヶ月以内）で把握されず個別の請求案内が行われなかった事案

平成２３年度 合計   当社が自ら支払漏れ等を把握し、追加的に支払ったもの （内部発見） お客さま等からの申出・照会により、支払漏れ等が判明し、追加的に支払ったもの （外部発見） 件数 〔単位：件〕 122 113 9 金額 〔単位：百万円〕 30 29 1

※１

平成23年度の支払漏れ等の数値のうち、８９件・１１百万円は、当初の支払後２日後に実施した事後検証で、速やかに追加的な支払いを行ったものです。

〔ご参考〕 平成22年度以前に支払漏れ等が判明し、追加でお支払いをした保険金等の実績はこちらです。