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保険金等のお支払状況等について

◆平成28年度 下期◆
「保険金等のお支払状況等」 および
「支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額」について

<目次>
1. 保険金等のお支払状況について(平成28年度下期)
2. 保険金等のお支払いに関する「相談窓口」の利用状況について
3. 「社外弁護士による無料相談制度」の利用状況について
4. 「保険金等支払審議会」の開催状況について
5. 支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について
(平成28年度年間)
  • 「5.支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について」は平成28年度累計を掲載、そのほかの項目に関しては、平成28年度下期累計を掲載しております。

1.保険金等のお支払状況について(平成28年度 下期)

保険金等の支払件数、支払非該当件数およびその内訳
     
        合計
死亡
保険金
災害
保険金
高度
障害
保険金
その他 保険金
合計
死亡
給付金
入院
給付金
手術
給付金
障害
給付金
その他 給付金
合計
支払件数 24,813 666 816 14,083 40,378 7,174 373,336 177,776 764 51,576 610,626 651,004
  支払事由
に非該当
2 63 191 966 1,222 0 810 16,145 112 1,523 18,590 19,812
免責事由
に該当
81 16 0 0 97 74 127 33 0 38 272 369
告知義務違反
による解除
28 0 0 20 48 0 145 36 0 2 183 231
詐欺による取消
詐欺による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不法取得目的
による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
重大事由
による解除
1 0 0 0 1 1 7 0 0 4 12 13
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
  支払非該当
件数合計
112 79 191 986 1,368 75 1,089 16,214 112 1,567 19,057 20,425
注1) 生命保険協会にて策定した基準に則って支払件数、支払非該当件数を計上しております。
注2) 支払件数、支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。
注3) 上表における支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由 概要
支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき
免責事由に該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いできない以下の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 責任開始の日から起算して3年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき
告知義務違反
による解除
ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。
詐欺による取消
詐欺による無効
ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消(無効)となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
不法取得目的
による無効
保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こした場合などは、ご契約を解除することがあります。
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2.保険金等のお支払いに関する「相談窓口」の利用状況について

当社では保険金・給付金をお支払いできなかったお客さまを対象に、よりわかりやすく丁寧なご説明を行うために、専用の相談窓口を開設し、専任の担当者が直接お客さまからのご相談を受け付けています。
a.平成28年度 下期
  合計  
保険金 給付金
利用件数(利用率) 99件(1.6%) 43件 56件
フリーダイヤル案内件数 6,085件 1,179件 4,906件
対象となるお客さま:保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま
b.支払非該当理由ごとの相談件数
支払事由に非該当 73件

入院・通院・手術給付金 18件
運動器損傷・顔面損傷給付金 10件
介護保険金 9件
特定疾病保険金 8件
早期ケア給付金 6件
障害給付金 5件
高度障害保険金 4件
保険料払込免除 4件
特定重度生活習慣病保険金 3件
災害保険金 2件
がん長期サポート保険金 2件
重度慢性疾患保険金 1件
就労不能・介護保障充実給付金 1件
告知義務違反による解除 18件
免責事由に該当 8件
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3.「社外弁護士による無料相談制度」の利用状況について

当社では相談窓口のご説明でもご納得いただけない場合は、社外弁護士へご相談いただける制度をご用意しています。
平成28年度下期は5件のご利用があり、主なご相談事案の概要は以下のとおりです。
事由 種類 事案概要
支払事由に非該当 入院給付金 責任開始期前に発病した疾病を原因とする入院のため、入院給付金支払非該当とした事案
免責事由に該当 入院給付金
手術給付金
運動器損傷給付金
被保険者の精神障害の状態を原因とする事故のため、免責事由に該当とした事案
免責事由に該当 入院給付金 被保険者の故意または重大な過失を原因とする事故のため、免責事由に該当とした事案
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4.「保険金等支払審議会」の開催状況について

当社では、外部の専門家(大学教授、弁護士、消費者問題専門家等)で構成される保険金等支払審議会を平成18年6月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。
a.平成28年度 第4回「保険金等支払審議会」開催概要
◇開催日   平成29年2月20日(月)
◇審議会委員   竹濵 修  委員長 (立命館大学教授)
江口 文子  委員 (弁護士)
山下 典孝  委員 (大阪大学教授)
馬場 圭太  委員 (関西大学教授)
田中 雅代  委員 (消費生活アドバイザー・消費生活専門相談員)
b.議題および主なご意見、審議結果
議題 報告・検討内容 主なご意見・検討結果
(1) 平成28年度
上期保険金等支払状況の報告
【報告事項】
平成28年度上期保険金等のお支払いおよびお支払もれ等の概況について報告しました。 報告内容についてご了承いただきました。
(2) 平成28年度
上期請求勧奨状況の報告
【報告事項】

平成28年度上期請求勧奨の概況について報告しました。

報告内容についてご了承いただきました。
(3) 平成28年度第3回当審議会にてご質問いただいた内容に対する報告
【報告事項】
障害診断書の項目のうち「そしゃく・嚥下機能障害について」の該当状況について報告しました。 報告内容についてご了承いただきました。
(4) (個人保険)保険金・給付金支払査定基準(規程)」の改定
【審議事項】
「(個人保険)保険金・給付金支払査定基準(規程)」の改定について審議いただきました。 【審議結果】
査定基準改定の方向性について妥当とのご意見をいただきました。
(5) 具体的事案に関する支払査定判断の検証(1) 
【審議事項】
重過失免責により入院・手術・早期ケア給付金を支払非該当とした事案について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当とのご意見をいただきました。
(6) 具体的事案に関する支払査定判断の検証(2) 
【審議事項】
告知義務違反により契約解除とした事案について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当とのご意見をいただきました。
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5.支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について
(平成28年度年間)

平成28年度に保険金等のお支払いを行った事案に関し、支払もれ等(支払もれ(*1)・請求案内もれ(*2)等)が判明し、平成28年度に追加的なお支払いを行った事案は、以下のとおりです。
(*1)支払もれ
 

 
保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、支払対象と判断することが可能であった事案
(*2)請求案内もれ
 
 

 
 
保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、請求を受けた保険金・給付金以外にも支払える可能性がある保険金・給付金があったにも関わらず、通常の検証作業(原則として当初の支払から一ヶ月以内)で把握されず個別の請求案内が行われなかった事案
【支払もれ(*1)・請求案内もれ(*2)等が判明し、追加的にお支払いした件数・金額】
  平成28年度
合計
(注1)
 
当社が自ら支払もれ等を把握し、追加的に支払ったもの
(内部発見)
お客さま等からの申出・照会により、支払もれ等が判明し、追加的に支払ったもの
(外部発見)
件数
〔単位:件〕
45
43

金額
〔単位:百万円〕
(注2)

百万円

百万円

百万円
上記のほか、平成28年度には、平成27年度以前に保険金等のお支払いを行った事案に係る追加的なお支払いを、58件・4百万円実施しています。
注1 平成28年度の支払もれ等の数値(45件)のうち、保険金・給付金に関し支払もれが判明し、追加的にお支払いした件数は38件となっております。また、この38件のうち35件は、当初の支払後2営業日後に実施した事後検証で、速やかに追加的なお支払いを行ったものです。
注2   お支払金額は百万円未満を切捨てで表示しています。
〔ご参考〕

平成27年度以前に、支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の実績はこちら PDF
以上

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