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保険金等のお支払状況等について

◆平成29年度 上期◆
「保険金等のお支払状況等」 および
「支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額」について

<目次>
1. 保険金等のお支払状況について(平成29年度上期)
2. 保険金等のお支払いに関する「相談窓口」の利用状況について
3. 「社外弁護士による無料相談制度」の利用状況について
4. 「保険金等支払審議会」の開催状況について
5. 支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について
(平成28年度年間)
  • 「5.支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について」は平成28年度累計を掲載、そのほかの項目に関しては、平成29年度上期累計を掲載しております。

1.保険金等のお支払状況について(平成29年度 上期)

保険金等の支払件数、支払非該当件数およびその内訳
     
        合計
死亡
保険金
災害
保険金
高度
障害
保険金
その他 保険金
合計
死亡
給付金
入院
給付金
手術
給付金
障害
給付金
その他 給付金
合計
支払件数 23,839 517 841 14,206 39,403 6,789 373,415 175,687 789 50,266 606,946 646,349
  支払事由
に非該当
1 37 196 1,014 1,248 0 741 16,013 92 1,542 18,388 19,636
免責事由
に該当
79 16 3 1 99 102 170 34 0 38 344 443
告知義務違反
による解除
19 0 1 25 45 0 137 50 0 0 187 232
詐欺による取消
詐欺による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不法取得目的
による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
重大事由
による解除
0 0 1 0 1 0 8 2 0 3 13 14
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
  支払非該当
件数合計
99 53 201 1,040 1,393 102 1,056 16,099 92 1,583 18,932 20,325
注1) 生命保険協会にて策定した基準に則って支払件数、支払非該当件数を計上しております。
注2) 支払件数、支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。
注3) 上表における支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由 概要
支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。 
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません 。
例) 高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき
免責事由に該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いできない次の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 責任開始の日から起算して3年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき
告知義務違反
による解除
ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。
詐欺による取消
詐欺による無効
ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消(無効)となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
不法取得目的
による無効
保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こした場合などは、ご契約を解除することがあります。
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2.保険金等のお支払いに関する「相談窓口」の利用状況について

当社では、保険金・給付金をお支払いできなかったお客さまを対象に、よりわかりやすく丁寧なご説明を行うために、専用の相談窓口を開設し、専任の担当者が直接お客さまからのご相談を受け付けています。
a.平成29年度 上期
  合計  
保険金 給付金
利用件数(利用率) 64件(1.1%) 24件 40件
フリーダイヤル案内件数 5,792件 1,056件 4,736件
対象となるお客さま:保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま
b.支払非該当理由ごとの相談件数
支払事由に非該当 54件

入院・通院・手術給付金 19件
運動器損傷・顔面損傷給付金 8件
介護保険金 5件
重度慢性疾患保険金 5件
障害給付金 5件
高度障害保険金 4件
特定疾病保険金 3件
保険料払込免除 2件
がん長期サポート保険金 1件
就労不能・介護保障充実給付金 1件
早期ケア給付金 1件
告知義務違反による解除 9件
免責事由に該当 1件
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3.「社外弁護士による無料相談制度」の利用状況について

当社では、相談窓口のご説明でもご納得いただけない場合は、社外弁護士へご相談いただける制度をご用意しています。
平成29年度上期は7件のご利用があり、主なご相談事案の概要は次のとおりです。
事由 種類 事案概要
支払事由に非該当 高度障害保険金 約款に定める高度障害状態に該当しないため、高度障害保険金支払非該当とした事案
支払事由に非該当 特定疾病保険金 満期消滅後の診断確定のため、特定疾病保険金支払非該当とした事案
支払事由に非該当 手術給付金 新生物根治放射線照射について約款に定める照射量に達しないため、手術給付金支払非該当とした事案
告知義務違反による解除 特約解除 転換時にがんの受診歴について告知がなかったため、告知義務違反により新たに付保した特約を解除とした事案
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4.「保険金等支払審議会」の開催状況について

当社では、外部の専門家(大学教授、弁護士、消費者問題専門家等)で構成される保険金等支払審議会を   平成18年6月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。
a.平成29年度 第2回「保険金等支払審議会」開催概要
◇開催日   平成29年8月28日(月)
◇審議会委員   竹濵 修  委員長 (立命館大学教授)
江口 文子  委員 (弁護士)
馬場 圭太  委員 (関西大学教授)
田中 雅代  委員 (消費生活アドバイザー・消費生活専門相談員)
b.議題および主なご意見、審議結果
議題 報告・検討内容 主なご意見・検討結果
(1) 平成28年度
請求勧奨状況の報告
【報告事項】
平成28年度請求勧奨の概況について報告しました。 報告内容についてご了承いただきました。
(2) 具体的事案に関する支払査定判断の検証 
【審議事項】

故意または精神障害免責により入院給付金を支払非該当とした事案について審議いただきました。

【審議結果】
支払査定結果は妥当とのご見解をいただきました。
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5.支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について (平成28年度年間)

平成28年度に保険金等のお支払いを行った事案に関し、支払もれ等(支払もれ(*1)・請求案内もれ(*2)等)が判明し、平成28年度に追加的なお支払いを行った事案は、以下のとおりです。
(*1)支払もれ
 

 
保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、支払対象と判断することが可能であった事案
(*2)請求案内もれ
 
 

 
 
保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、請求を 受けた保険金・給付金以外にも支払える可能性がある保険金・給付金があった にも関わらず、通常の検証作業(原則として当初の支払から一ヶ月以内)で把 握されず個別の請求案内が行われなかった事案
【支払もれ(*1)・請求案内もれ(*2)等が判明し、追加的にお支払いした件数・金額】
  平成28年度
合計
(注1)
 
当社が自ら支払もれ等を把握し、追加的に支払ったもの
(内部発見)
お客さま等からの申出・照会により、支払もれ等が判明し、追加的に支払ったもの
(外部発見)
件数
〔単位:件〕
45
43

金額
〔単位:百万円〕
(注2)

百万円

百万円

百万円
上記のほか、平成28年度には、平成27年度以前に保険金等のお支払いを行った事案に係る追加的なお支払いを、58件・4百万円実施しています。
注1 平成28年度の支払もれ等の数値(45件)のうち、保険金・給付金に関し支払もれが判明し、追加的にお支払いした件数は38件となっております。また、この38件のうち35件は、当初の支払後2営業日後に実施した事後検証で、速やかに追加的なお支払いを行ったものです。
注2   お支払金額は百万円未満を切捨てで表示しています。
〔ご参考〕

平成27年度以前に、支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の実績はこちら PDF
以上

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