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保険金等のお支払状況等について

◆平成29年度 下期◆
「保険金等のお支払状況等」および
「支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額」について

<目次>
1. 保険金等のお支払状況について(平成29年度下期)
2. 保険金等のお支払いに関する「相談窓口」の利用状況について
3. 「社外弁護士による無料相談制度」の利用状況について
4. 「保険金等支払審議会」の開催状況について
5. 支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について
(平成29年度年間)
  • 「5.支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について」は平成29年度累計を掲載、そのほかの項目に関しては、平成29年度下期累計を掲載しております。

1.保険金等のお支払状況について(平成29年度 下期)

保険金等の支払件数、支払非該当件数およびその内訳
     
        合計
死亡
保険金
災害
保険金
高度
障害
保険金
その他 保険金
合計
死亡
給付金
入院
給付金
手術
給付金
障害
給付金
その他 給付金
合計
支払件数 26,309 604 821 15,070 42,804 7,291 383,376 182,989 691 53,363 627,710 670,514
  支払事由
に非該当
0 49 192 1,058 1,299 0 736 16,137 107 1,647 18,627 19,926
免責事由
に該当
57 7 0 0 64 75 144 33 0 29 281 345
告知義務違反
による解除
12 0 0 18 30 1 118 31 0 1 151 181
詐欺による取消
詐欺による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
不法取得目的
による無効
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
重大事由
による解除
1 0 0 1 2 0 2 0 0 2 4 6
その他 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
  支払非該当
件数合計
70 56 192 1,077 1,395 76 1,000 16,201 107 1,679 19,063 20,458
注1) 生命保険協会にて策定した基準に則って支払件数、支払非該当件数を計上しております。
注2) 支払件数、支払非該当件数は個人保険および団体保険の合計です。なお、団体保険は、当社が支払査定をしている件数となります。
注3) 上表における支払非該当理由のご説明は下表のとおりです。

事由 概要
支払事由に非該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いする事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いする事由に該当しない場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 高度障害状態の原因となった事故や疾病が、ご契約の責任開始期前のものであったとき
免責事由に該当 約款では、保険金・給付金ごとにお支払いできない事由を定めております。
ご請求いただいた内容がお支払いできない次の事由に該当する場合、保険金・給付金のお支払いはできません。
例) 責任開始の日から起算して3年以内の被保険者の自殺、または保険契約者・受取人の故意により、被保険者が死亡し、死亡保険金を請求されたとき
告知義務違反
による解除
ご契約の際に、被保険者の故意または重大な過失によって告知いただいた内容が事実と異なる場合、ご契約を解除することがあります。この場合は、解約返戻金を保険契約者にお返しいたします。
詐欺による取消
詐欺による無効
ご契約の際に、保険契約者または被保険者の詐欺行為があった場合、保険契約は取消(無効)となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
不法取得目的
による無効
保険金・給付金を不法に取得する目的で保険契約にご加入された場合、保険契約は無効となります。この場合は、払い込まれた保険料は払い戻しいたしません。
重大事由による解除 保険金・給付金を詐取する目的で事故を起こした場合などは、ご契約を解除することがあります。
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2.保険金等のお支払いに関する「相談窓口」の利用状況について

当社では、保険金・給付金をお支払いできなかったお客さまを対象に、よりわかりやすく丁寧なご説明を行うために、専用の相談窓口を開設し、専任の担当者が直接お客さまからのご相談を受け付けています。
a.平成29年度 下期
  合計  
保険金 給付金
利用件数(利用率) 64件(1.1%) 27件 37件
フリーダイヤル案内件数 5,705件 1,027件 4,678件
対象となるお客さま:保険金、給付金をお支払いできなかったお客さま
b.支払非該当理由ごとの相談件数
支払事由に非該当 54件

入院・通院・手術給付金 17件
特定疾病保険金 7件
高度障害保険金 6件
運動器損傷・顔面損傷給付金 6件
介護保険金 4件
がん長期サポート保険金 4件
就労不能・介護保障充実給付金 3件
災害保険金 1件
重度慢性疾患保険金 1件
特定重度生活習慣病保険金 1件
就労不能・介護年金 1件
早期ケア給付金 1件
特定障害給付金 1件
保険料払込免除 1件
告知義務違反による解除 7件
免責事由に該当 3件
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3.「社外弁護士による無料相談制度」の利用状況について

当社では、相談窓口のご説明でもご納得いただけない場合は、社外弁護士へご相談いただける制度をご用意しています。
平成29年度下期は4件のご利用があり、主なご相談事案の概要は次のとおりです。
事由 請求内容 事案概要
告知義務違反
による解除
入院・手術給付金 契約前5年以内の疾病の受診歴について告知がなかったため、告知義務違反により契約解除となった事案
支払事由に非該当 重度慢性疾患保険金 約款に定める重度慢性保険金の支払対象となる糖尿病に該当しないため支払非該当となった事案
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4.「保険金等支払審議会」の開催状況について

当社では、外部の専門家で構成される保険金等支払審議会を平成18年6月に設置し、保険金等の支払業務に社外の視点を反映するよう取組んでおります。
a.平成29年度 第4回「保険金等支払審議会」開催概要
◇開催日   平成30年2月22日(木)
◇審議会委員   竹濵 修  委員長 (立命館大学教授)
江口 文子  委員 (弁護士)
馬場 圭太  委員 (関西大学教授)
田中 雅代  委員 (消費生活アドバイザー・消費生活専門相談員)
b.議題および主なご意見、審議結果
議題 報告・検討内容 主なご意見・検討結果
(1) 平成29年度上期
保険金等支払状況の報告
【報告事項】
平成29年度上期保険金等のお支払いおよび支払もれ等の概況について報告しました。 報告内容についてご了承いただきました。
(2) 平成29年度上期
請求勧奨状況の報告
【報告事項】
平成29年度上期請求勧奨の概況について報告しました。 報告内容についてご了承いただきました。
(3) (団体保険)保険金・給付金支払査定基準(その他細則)」の改定
【審議事項】
団体3大疾病保障保険の発売および団体保険の事務変更等に伴う 支払査定基準の見直しについて審議いただきました。 【審議結果】
査定基準改定の方向性について妥当とのご見解をいただきました。
(4) 具体的事案に関する支払査定判断の検証
【審議事項】
GLP-1治療を6か月以上継続するも、インスリン治療を6か月以上継続が必要ではなかったとして重度慢性疾患保険金支払非該当とした事案について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当とのご見解をいただきました。
(5) 具体的事案に関する支払査定判断の検証
【審議事項】
GLP-1治療を6か月以上継続するも、インスリン治療を6か月以上継続が必要ではなかったとして重度慢性疾患保険金支払非該当とした事案について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当とのご見解をいただきました。
(6) 具体的事案に関する支払査定判断の検証
【審議事項】
インスリン治療を3か月実施後GLP-1治療に変更となったことにより、インスリン治療が6か月以上継続していないとして保険料払込免除非該当とした事案について審議いただきました。 【審議結果】
査定結果は妥当とのご見解をいただきました。
(7) 具体的事案に関する支払査定判断の検証
【審議事項】
浸潤性乳管癌が両肺に転移するも、約款所定の状態に該当せず、がん長期サポート保険金支払非該当した事案について審議いただきました。 【審議結果】
支払査定結果は妥当とのご見解をいただきました。
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5.支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の件数・金額について (平成29年度年間)

平成29年度に保険金等のお支払いを行った事案に関し、支払もれ等(支払もれ(*1)・請求案内もれ(*2)等)が判明し、平成29年度に追加的なお支払いを行った事案は、以下のとおりです。
(*1)支払もれ
 

 
保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、支払対象と判断することが可能であった事案
(*2)請求案内もれ
 
 

 
 
保険金・給付金の請求時に提出された診断書等に記載された内容から、請求を受けた保険金・給付金以外にも支払える可能性がある保険金・給付金があったにも関わらず、通常の検証作業(原則として当初の支払から一ヶ月以内)で把握されず個別の請求案内が行われなかった事案
【支払もれ(*1)・請求案内もれ(*2)等が判明し、追加的にお支払いした件数・金額】
  平成29年度
合計
(注1)
 
当社が自ら支払もれ等を把握し、追加的に支払ったもの
(内部発見)
お客さま等からの申出・照会により、支払もれ等が判明し、追加的に支払ったもの
(外部発見)
件数
〔単位:件〕
391
385
6
金額
〔単位:百万円〕
(注2)
3
百万円
3
百万円

百万円
上記のほか、平成29年度には、平成28年度以前に保険金等のお支払いを行った事案に係る追加的なお支払いを、6件・3百万円実施しています。
注1 平成29年度の支払もれ等の数値(391件・3百万円)のうち、保険金・給付金に関し支払もれが判明し、追加的にお支払いした件数は38件・2.84百万円となっております。また、この38件・2.84百万円のうち37件・2.82百万円は、当初の支払後2営業日後に実施した事後検証で、速やかに追加的なお支払いを行ったものです。
注2   お支払金額は百万円未満を切捨てで表示しています。
〔ご参考〕

平成28年度以前に、支払もれ等が判明し、追加でお支払いした保険金等の実績はこちら PDF
以上
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